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2006/12/16

医療費支払いシステムは・・・Σ( ̄ロ ̄lll)

昨日は事務部の忘年会ということで、帰宅したのは0時を過ぎてしまいました。

今年、入職したオイラは一応「新人」ということで、「新人の挨拶」とかすることになりました・・・。

ずいぶん「年をとった新人ですみません・・・」って感じですけどね~ヽ(τωヽ)ノ

でも普段、接することの少ない方々ともお話しすることもでき、楽しい時間を過ごすことができました。





さて、忘年会の話題とは別のことを今日は書き込みです。

医療費の支払いについて取り上げられている記事がありました。



払いすぎ医療費通知、20年間怠る 福岡市

自営業者や無職の人などが加入する国民健康保険で、福岡市が、患者の医療費の払い過ぎを知らせる通知を過去20年間、怠っていたことが16日、分かった。これによって患者は、払い戻されるはずの金を受け取り損ねていたことになる。

 国保では、国民健康保険団体連合会(国保連)が医療機関から届く診療報酬明細書(レセプト)を審査し、検査や投薬が規定より多いなど過大請求がないかチェックしている。患者も窓口で自己負担分を支払っており、払いすぎている可能性がある。このため、厚生労働省は通達で、過大請求部分の自己負担が高額の場合、各運営団体が患者側に通知するよう求め、福岡県は1万円以上だと通知すると決めている。通知を受けた患者は医療機関に返還を求めることができる。

 市は11月、社会保険庁が運営する政府管掌健康保険での通知漏れ発覚を受けて調査を実施。通達が出た85年以降、通知を出した形跡がなかった。書類が残る01~05年度の5年間で通知を怠っていたのは1181件。このうち05年度分では、過大請求部分の自己負担の合計は、単純計算では約950万円分になる。

 ただ、高額医療の場合は自己負担額の上限が収入別に決められているため、実際に患者が払いすぎていた額は、これより少額になる。市保険年金課によると、単純計算で自己負担が1万円以上になるのは、この高額医療にあたるケースが多いという。

 同課は「過大請求を通知しても患者が金を受け取れる例は少ないため、通知していなかった面がある。加えて、過大請求を知らせれば、患者と医療機関の信頼関係に影響すると配慮していた」と話している。今後は通知を徹底する方針。

 06年3月末現在、同市では約25万6000世帯が国保に加入している。

(朝日新聞 2006年12月16日12時31分)







この記事は、行政が医療費の過払いになっている通知を市民に発送していないことを問題としています。

結局のところ、「医療機関が患者さんに返金する」ということになっているのです。

確かに、「医療費の過剰請求」があったのならば患者さんに返金することは当然だし、返金していないことならば、大変なことです。

でもさ、医療機関側の立場として言わせてもらうえば、なかなか難しいことも多いのです。



実際に「必要で実施した医療行為」に対して、医療費を請求しています。

これを『診療報酬明細書(レセプトと言われてます)』として健康保険に提出します。

各医療機関から提出されたレセプトを審査するのは、

国民保険は「国民健康保険団体連合会」であり

社会保険は「社会保険支払基金」であります。

ここで、国が定めた「診療報酬点数表」をもとに審査されるのです。

国が定めたルールが「診療報酬点数表」となっているのです。




この「審査」の時点では、大きな病院も小さな診療所も含めてすべて審査をしているのです。

審査をする方は、病院の医師であったり、診療所の医師であったりするのです。

この『審査員の考え方』によって、ずいぶん違いがあるようです。

同じ内容をしている医療機関によっても審査員が違えば、結果も違う・・・。

いわゆる「査定」という呼び名で・・・、



『医療費が過払いされている』

という評価をされているのです!!



ここでの「査定」については、大きな病院ほど「査定される確立が高い」ということは当たり前の事実となっています。

実際には『適切な医療行為』であってもね・・・Σ( ̄ロ ̄lll)

なぜかというと、大きな病院は請求額も多いから、小さい診療所に比べて収入への影響が少ないから・・・。

大きな病院は「ある一定の確率で査定されている」ような感じのこともある・・・、のかみ知れないですね・・・。

どちらかというと「査定をする」ことが、審査員の仕事になっているからでしょう。

すべて適切と言ってしまうと、健康保険側も苦しいからなのかな・・・。




医療機関側は、査定通知が必ず届いています。

そして、不服申し立てとしての請求・・・、「再審査請求」をすることができます。

実際、多くの医療機関が「再審査」をしているはずです。

これは、『医療機関側が正当性を主張している』のです。

実際、再審査請求によって査定分が「復活」することも多いです。





こんなやりとりをしている現状では、行政が『医療費過払い通知』を出すタイミングが難しくなっているのも事実でしょう。

だから、確実に実施するためにはどうしたらよいか・・・。

医療費の過払いは、「行政の窓口で返金」して、

年度単位で行政が医療機関に対して「医療費返金分の請求を行う」なんてシステムはいかがですかね??

そうすれば、行政も「医療機関任せ」みたいな返金システムじゃなくて、もっと真剣に対応してくれると思うのですが・・・Σ( ̄ロ ̄lll)

しかし、なかなか難しい問題ですけどねぇ~ヽ(τωヽ)ノ

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