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2008/02/23

塩化カリウムは希釈が原則なのに…

なんだか今週はいろいろと忙しかったオイラ・・・(>_<)

一昨日は院内勉強会の講師を行いました。

勉強会の内容は「施設基準」について・・・。

今回の講師を行うことで、今まで知っている『つもり』だった内容を再度、確認することができました。

また昨日はオイラが今の職場で勤務するようになってから、いろいろとお世話になった派遣社員さんの送別会でした。

この方には、派遣社員さんでも院内のいろいろなルールや業務内容を教えてもらい、本当にお世話になりました。

まだ来週は勤務しているので、もう少しお世話になります・・・。




そんな日ではありますが、更新したかった記事があったので、遅れてでも更新いたします。

どんな内容かというとね・・・、





塩化カリウムの原液投与です(>_<)





なぜ、今頃になってこんなことを言っているのかというとね、希釈せず投与して事故が発生しているからです!!

記事は下記のとおり・・・。



溶液薄めず透析 80代女性直後死亡…堺の病院

堺市南区の医療法人・良秀会「泉北藤井病院」(西島高明院長)で1月、人工透析を受けた80歳代の女性患者に、看護師が誤ってカリウム溶液を希釈しないまま注入し、直後に死亡していたことがわかった。

 病院は20日、市保健所と泉北署にミスを報告したが、「現段階で死亡との因果関係はわからない」としている。

 市などによると、女性は重い腎臓病で入院していたが、先月30日正午ごろに人工透析を受けている途中、血中のリン濃度が低下した。医師の指示で、看護師が透析用機器の管からカリウム溶液を注入。女性は容体が急変し、約10分後に心不全で死亡した。

 同病院の人工透析センターは大阪府内最大規模で、約600人の患者が治療を受けている。

(2008年2月21日  読売新聞)



未だに「原液投与」を行っているのか・・・、ということにビックリいたします。

今回のケースは「人工透析」を行っている患者さんに対して、緊急処置として投与されたようですが・・・。

実際は、どのような方法で投与されたのでしょうか??

今は、塩化カリウムをアンプルで保管している病院はないのでは・・・。

メーカーも製造していないのではないでしょうか??

塩化カリウムについては、今までにかなり報道されてきたはず・・・。

そして厚生労働省や日本医療機能評価機構でも緊急提言を出したり・・・。

また、メーカー側も努力して、原液投与ができないようにするため直接、点滴チューブにはつながらない製品を提供しています。

ホント今になってなぜ、このような事故が発生してしまうのか・・・。

詳細な情報がないのでわかりませんが、二度と発生してほしくないのもです。

参考までに現在の『塩化カリウム製剤』で多く使用されていると思われる製品の添付文書がメーカーのホームページに掲載されていたので紹介としきます。

投与方法なども図で説明されています。

こちらをクリックしてみてくださいね(^^♪

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コメント

看護師さん、コメントありがとです(^^♪

今回のコメント・・・、本当によ~くわかりますよ。
国民にもこの事実を理解してほしいものですよね。


オイラが以前、勤務していた病院でカリウム製剤を「アンプル」から「プレフィルドシリンジ製剤」に変更した時に、ある診療科の医師からクレームがありました。


理由は「原液投与の可能性があるから」ということ。

しかし、いろいろと調査すると、実際に体内に入る「水分量」が一番重要であり、カリウム製剤としては「希釈済のプレフィルドシリンジ製剤」でも問題はないことがわかりました。
でも抵抗する医師に対して医療安全の責任者は何度も話し合いを行いました。

そして、最後に納得させた医療安全の責任者の言葉・・・、


「指示を出すのは医師だが、実際に投与するのは看護師なんだよ。」
「君の『原液投与の指示』で看護師が実際に原液投与して患者が急変し、異常死として届出をしたら誰の責任になると思うんだね??」
「警察の考え方は最終的に投与した人を処罰するんだよ。」
「投与した看護師は、書類送検された上、業務停止や資格剥奪の可能性もあるんだよ」
「君はその看護師の一生を背負うことはできるのか??」


ここまで言って、初めて「原液投与」を止めてくれました・・・。


紹介したケースはごく小さな一例です。
世の中には、いろんな考え方の人がいます。
全国の医療機関で、さまざまな人間模様の中、医療安全対策は進められています。
現場で働く人が少しでも負担が少なくなるといいですね。

長々と失礼してしまいましたが、また遊びに来てくださいね!!
今後ともよろしくお願いいたします・・・m(_ _)m

投稿: きくきく | 2008/03/18 21:25

「看護師が誤ってカリウム溶液を希釈しないまま注入」とありますが、医師が「やれ」と指示すれば、やらざるをえないのです。なんぼ意見しても、無理なんです。
看護師だけの責任ではないのです。
「医師の指示で注入」なのです。

投稿: 看護師 | 2008/03/17 22:05

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