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2009/03/13

間違えないためのシステム作りが必要ですね~(>_<)

久しぶりの更新となってしまいました・・・。

オイラが紹介した先週末のシンポジウム・・・、参加するつもりだったのに参加できませんでした・・・(´・ω・`)ショボーン

休日当番勤務者の体調不良により、勤務となってしまいました。

やはり職場内の寮に住んでいるのは、早く辞めたいとあらためて思いました。





そんなお話しとはまったく関係ないのですが、今日はこんな記事が掲載されていたので紹介いたします。



輸血ミスで患者死亡 熊本の病院、別人の血液で型判定

国立病院機構熊本医療センター(熊本市)が13日、救急外来に運ばれた80代の女性患者に誤った血液型の輸血を施し、患者が死亡したと発表した。患者はO型だったが、採血で試験管に別の患者のAB型の血液を入れてしまい、型の判断を誤ったという。

 同病院によると、患者は9日午前11時20分ごろ、肺水腫で呼吸困難になり、熊本市内の別の病院から救急車で救急外来に運ばれてきた。輸血に備えて血液型を判定するため採血した。2本の採血用試験管のうち、1本に別の患者の血液を入れてしまった。この間違った試験管で血液型の判定をし、患者にAB型の輸血をしてしまった。

 血液型判定の試験管は1本でよかったが、誤って患者の名前を書いたラベルを2枚印刷。余分な1枚を別の患者の血液を採った試験管に張り付けてしまったらしい。当時、救命外来には8人の患者がいたという。

 輸血を始めて約7分後に間違いに気づき、輸血は中止されたが、35ccが注入され、患者の意識が低下。集中治療室で治療が行われたが、11日に亡くなったという。

(朝日新聞 2009年3月13日14時48分)





ホント残念な事故ですねぇ~゚゚(´O`)°゚

『救急外来』という、ある意味特殊な環境で引き起こされてしまった「医療事故」のひとつなんでしょう・・・。

ほとんどの患者さんに対応する業務が「緊急」という扱い・・・。

その中だからこそ、ミスが起きないようなシステムを構築する必要があるのですが・・・。

この病院での業務に対するマニュアルなどが、どのようになっていたのかわかりませんが、二度と同じようなミスが起きない仕組みを考えてもらいたいものですね。

明日は我が身と思い、自分たちが働く環境を見直す必要があると思いました・・・(  ̄^ ̄)ゞ

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コメント

ヤギさん、コメントありがとです(^^♪
またコメレスが遅くなってしまい、本当にスミマセン・・・m(_ _)m


ホントこういう医療事故は発生してほしくないものです。
各医療機関では、「明日は我が身」と思い、気を引き締めなくちゃいけませんね。


また遊びに来てくださいね(=゚ω゚)ノ o(_ _)oペコッ

投稿: きくきく | 2009/03/23 21:52

テツさん、コメントありがとです(^^♪
またコメレスが遅くなってしまい、本当にスミマセン・・・m(_ _)m


新聞記事を鵜呑みにするつもりはないのですが、入ってくる情報はこれしかないもので・・・。

今回の事故が、事実と違った報道となってしまっているのでしたら、違う問題も発生しますね。

この地域での救急医療の環境や、現場での業務内容などがわからないためアバウトな感じの記載となってしまいました。
お許しいただければと思います。


これからも情報提供していただけるようでしたら是非、お願いいたしますね。

投稿: きくきく | 2009/03/23 21:49

はまぞぉさん、コメントありがとです(^^♪
コメレスが遅くなってしまい本当にスミマセン・・・m(_ _)m


救急外来という特殊な環境だと「エラーは引き起こされる」というものなのでしょうか・・・。
あってはならないエラーのひとつだと感じています。

たぶん、こんな環境でも防護壁としてのエラー防止対策はあるはずです。
キチンと業務の流れなどを見直して再発防止に取り組んでほしいものですね。


血液型の判定は、確かに難しいらしいですね。
もっと簡単な方法がないのかなぁ~、とオイラも思いますよ。
ホント誰か簡単な方法を発明してちょうだいっ!!

投稿: きくきく | 2009/03/23 21:44

こういった事故は安全管理を踏まえて再発防止に努めたいですよね。

投稿: ヤギ | 2009/03/21 19:42

新聞、鵜呑みにしないで下さい。
掛かり付けの病院からタクシーで国立病院まで行き、自分で歩いてたんです。治療まで2時間ほど待たされてのミスです。

いかにも救急車で運ばれてきたみたいに書いてありましたが。

有り得ない…

投稿: テツ | 2009/03/15 23:59

あー
ワタシ,このニュース
帰宅直前にちらりと見出しだけみて
「えー.また?まだこんなこと起きるんだー」と思いつつ帰宅してました...
そっかー,救急での出来事だったんですね.
患者さんご家族,大変なことでしたね.
そして関わった医療者の方々も...
同業者としては本当に「明日はわが身」


でもなんかー、血液型って
“判定が結構難しい”とかって聞くんですけどー
こんな時代に?そうなの?って思っちゃいます.

血糖を測る器械みたいに
その場で指先や耳たぶから血をちょろっと取って
5秒以内に「はい,あなたA型」とか表示が出るとかすると
こういうことも少なくなりそうですよねー.

今回も,貼り間違えですもんね.
検体ラベルの貼り間違えってもう何回も報告されてますよね.
複数のタスク+タイムプレッシャーが当たり前になっちゃってる場で
“人間”がすることなんだから
こういうエラーはしちゃいけないし,みんなもしたくないって思いながら働いてるけど
絶対に...だれかいつか起こっちゃいますよ.
だって人間だもん.

クローンとかまで作っちゃうような時代なんだから
血液型測定器とかだれか頭のいい人,
すぐ発明してほしい.
ちなみにワタシは頭悪いので無理です,すみません.

投稿: はまぞぉ | 2009/03/14 02:10

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