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2009/06/25

この報告書を読むと・・・

またまた更新が滞ってしまいスミマセン。

訪問して下さった皆様、ホントありがとうございます。

今日は、いろんな医療関連情報をチェックしていた中で、気になったことを紹介しますね(^^♪

病院に勤務している方々は「インシデントレポート」を提出していると思います。

各医療機関の「日本医療機能評価機構」に情報を提出し、集計した結果が報告書として掲載されていました。

もう、この報告書も「第17回」になるんですね。

ホント月日が経つのは早いものです・・・(>_<)




今回の報告内容は、普段どおりの項目集計のほかに、個別テーマとして・・・




「薬剤に関連した医療事故」

「医療機器に関連した医療事故」

「べットなど病室の設備に関連した医療事故」

「患者取り違えに関連した医療事故」




なども紹介しているようです。

今さら・・・、と思うこともありますが、「あえて掲載する」ということに意味がありそうですね。

どの医療機関も、これまでに「ひととおり」の対策は実施してきたと思います。

実施してきた対策が本当によかったのか・・・、これから評価する必要があるのかもしれません。

いわゆる「PDCAサイクル」を回すことですねっ!!

今は「C(チェック)」の時期なんでしょう・・・。

「今さら」と思わず、一度キチンと読み込んで検討してみて下さいねっ(^_-)-☆

詳細を確認したい方はこちらをクリックしてみて下さいね。

(PDFファイルとなってしますので、ご注意くださいね)




ちなみに新聞記事が紹介すると下記のような感じとなります。

<患者取り違え>08年は報告27件…防止ルール風化か

 大学病院などでの患者の取り違え事故の報告が08年27件に上り、04年10月に報告制度ができてから最も多かったことが、財団法人・日本医療機能評価機構の分析で分かった。患者取り違えは執刀医らが業務上過失傷害罪に問われた99年の横浜市立大病院事件を機に、医療機関で防止のためのルール作りが進んだが、同機構は「ルールが風化している恐れがある」として注意を呼びかけている。

 大学病院や国立病院から機構に寄せられた患者取り違え関連の事故は▽04年10~12月が0件▽05年が10件▽06年が20件▽07年が21件▽08年が27件▽09年1~3月が7件--の計85件。06年10月以降の59件を分析したところ最も多いのは薬剤のミスの26件で輸血と検査が各10件、手術での取り違えも3件あった。

 「患者に名乗ってもらう」「リストバンドを見る」といった各病院が定めたルールを怠ったケースが目立つ。患者名は確認したものの、その後に別の患者に行う処置をしてしまうミスが多かった。処置台などの整理の不徹底が、取り違えを引き起こす要因になることも分かった。【清水健二】

6月24日19時53分配信 毎日新聞

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コメント

Oちゃん、コメレス遅くなってゴメンナサイm(_ _)m


お元気にしてますか??
また時間がある時にお会いして、ゆっくりお話ししましょうねっ!!

いろいろと業務もたくさんあるでしょうが、「安全優先」で頑張って下さいねっ(^_-)-☆

投稿: きくきく | 2009/09/14 21:14

毎日おつかれさまです。
医療安全の確保・・・ぼくら管理者にとって最も重要な仕事です。現場で働く看護師に絶対事故を起こさせない!ぼくがクリニカルパスを作るきっかけになったひとつの目的です。これで大丈夫・・・はあり得ないから多くの仲間の頭に湧き上がる創意工夫を求めています。
菊さん、医療安全の情報交換もやっちゃいますかぁ!!

投稿: Oちゃんです! | 2009/06/25 21:51

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